VAI TRÒ CỦA NITRIC OXIDE (NO) TRÊN HỆ TIM MẠCH

VAI TRÒ CỦA NO TRONG DINH DƯỠNG TIM MẠCH

TS.BS. Nguyễn Văn Tuấn, TS.BS. Nguyễn Khánh Hồng

Tóm tắt:

Nitric Oxide (NO) được phát hiện lần đầu ở động vật có vú năm 1916, được tạp chí Khoa học Mỹ đặt tên là “star molecule” vào năm 1992. Năm 1998, ba nhà dược học Mỹ được nhận giải Nobel Sinh lý học và Y học khi chứng minh được tác dụng sinh học và cơ chế hoạt động của NO, và “NO như một phân tử tín hiệu của hệ thống tim mạch”.

NO được sản xuất ở tế bào nội mạc mạch máu, vai trò như chất trung gian nội tiết, có tác dụng bảo vệ hệ tim mạch thông qua cơ chế giãn mạch tại chỗ, tân tạo mạch, ức chế phát triển cơ trơn và tăng sinh tế bào nội mô. Thiếu hụt NO gây rối loạn chức năng nội mô mạch máu, giãn mạch qua trung gian NO bị tổn hại, tăng hoạt hóa và kết dính tiểu cầu cùng với bạch cầu; cũng như sự hoạt hóa của các cytokine làm tăng tính thấm thành mạch đối với các lipoprotein bị oxy hóa và các chất trung gian gây viêm. Hậu quả cuối cùng làm tổn thương cấu trúc cơ trơn của thành động mạch, tăng sinh tế bào và hình thành mảng xơ vữa động mạch.

Bổ sung L-Arginin và Acid folic giúp tăng tổng hợp NO nội sinh, bảo vệ nội mạc động mạch, giãn mạch tổ chức, tăng tuần hoàn tại chỗ, giảm nhẹ huyết áp và chống xơ vữa động mạch từ gốc. Các thử nghiệm lâm sàng phân tích gộp đã chứng minh bổ sung acid folic liều cao (5 mg) giúp dự phòng đột quỵ não nguyên phát và thứ phát, giảm các biến cố tim mạch.

Từ khóa: Nitric Oxyt (NO), Acid folic, chức năng nội mô mạch máu, bệnh tim mach

1. Lịch sử khám phá NO (Nitric Oxide)

Năm 1916, Mitchell và cộng sự. quan sát thấy rằng oxit nitơ được tạo ra ở động vật có vú. Năm 1928, Tannenbaum và CS xác nhận rằng động vật có vú sản xuất oxit nitơ.

Năm thập kỷ sau, Furchgott và Zawadski (1980) cung cấp bằng chứng cho thấy sự giãn mạch máu do acetylcholine, gây ra bởi yếu tố giãn mạch phụ thuộc vào nội mô (EDRF). Năm 1987, Hibbs và CS gợi ý rằng L-arginine là chất nền cho nitrit/nitrate có nguồn gốc từ chuột. Hai tác giả Palmer và Ignarro (1987) đã cung cấp bằng chứng rằng EDRF là oxit nitric (NO). Palmer và CS (1988), báo cáo NO được tổng hợp từ L-arginine, NO là chất giãn mạch do tế bào nội mô mạch máu tiết ra, có thể hạ huyết áp, ức chế tăng sinh tế bào cơ trơn mạch máu, ức chế kết dính tiểu cầu. Garthwaite và CS (1988), cung cấp bằng chứng về sự hiện diện và tổng hợp NO trong não.

Năm 1992, NO được tạp chí Khoa học Mỹ đặt tên là “star molecule”. Năm 1998, ba nhà dược học Mỹ phát hiện đã nhận giải Nobel Sinh lý học và Y học khi chứng minh được tác dụng sinh học và cơ chế hoạt động của NO, và “NO như một phân tử tín hiệu của hệ thống tim mạch”. NO là một chất truyền tin tế bào và phân tử effector. Nó có cấu trúc đơn giản, dễ khuếch tán, phản ứng mạnh, tính chất động và không ổn định, thời gian bán hủy sinh học ngắn (khoảng 2 giây). Hơn nữa, NO là một gốc tự do vô cơ có chức năng kép trong cơ thể, tham gia vào các quá trình sinh lý và bệnh lý khác nhau trong hệ thần kinh, tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, và hệ thống miễn dịch.

2. Tổng hợp nitric oxide (NO)

NO là một gốc tự do dạng khí có khả năng phản ứng cao, dễ khuếch tán với đặc tính oxy hóa mạnh. Nó được tổng hợp bởi 3 phân nhóm riêng biệt của enzyme NO synthase (NOS), mỗi phân nhóm có các kiểu biểu hiện và đặc tính chức năng độc đáo: NOS tế bào thần kinh (nNOS, NOS1), NOS cảm ứng (iNOS, NOS2) và NOS nội mô (eNOS, NOS3). Nhìn chung, các protein này xúc tác quá trình sản xuất NO và L-citrulline từ L-arginine và O2, sử dụng các điện tử được nhận từ dihydronicotinamide-adenine dinucleotide phosphate (NADPH).

NO được tổng hợp bằng enzym từ L-arginine bởi ba dạng đồng dạng của NOS: loại tế bào thần kinh (nNOS, NOS1), cytokine-cảm ứng hoặc NOS đại thực bào (iNOS, NOS2) và loại nội mô (eNOS, NOS3). Cả ba enzym là các protein giống cytochrom P450, tạo điều kiện bổ sung nitơ guanidine của axit amin arginine vào oxy phân tử, tạo ra NO và nước. Nhiều loại tế bào, đáng chú ý nhất là tế bào nội mô, biểu hiện sự tạo thành eNOS, tạo ra mức NO tương đối thấp được kiểm soát chặt chẽ bởi các yếu tố điều tiết. Ngược lại, iNOS bình thường không được biểu hiện, nhưng khi được gây ra bởi các cytokine gây viêm, có thể tạo ra một lượng lớn NO vượt xa so với lượng NO do eNOS tạo ra.

3. Chức năng và tác dụng sinh học của NO
   • Vai trò NO trên hệ tim mạch

NO là chất trung gian nội tiết, hoạt động như angiotensin II và hormone chống bài niệu. NO được sản xuất và giải phóng bởi các tế bào riêng lẻ, dễ dàng thâm nhập vào màng sinh học của các tế bào lân cận, điều chỉnh một số dòng tín hiệu ở tế bào và các mô. Vì nó có thời gian bán hủy cực kỳ ngắn nên nó phát huy tác dụng cục bộ và tạm thời.

Đích tác động chính ở mức tế bào của NO là guanylate cyclase hòa tan có chứa heme. Sự kích thích của hợp chất này giúp tăng cường tổng hợp GMP tuần hoàn (cGMP) từ guanosine triphosphate, làm tăng nồng độ cGMP trong tế bào. Tác dụng của NO có thể được tăng cường bằng cách ức chế sự phân hủy cGMP, một quá trình được xúc tác bởi men phosphodiesterase.

Tác dụng sinh học

Tác dụng sinh học của NO phụ thuộc vào nồng độ NO được tạo ra cũng như các đặc điểm cụ thể đối với tổ chức, đặc biệt là sự hiện diện và sản xuất thiols và superoxide:

– Giãn mạch: NO phát huy tác dụng giãn mạch thông qua kích thích guanylate cyclase hòa tan.

– Tạo mạch: NO và các yếu tố liên quan đến NO có thể đóng một vai trò trong sự phát triển của các tế bào thành mạch và mạch máu. NO là một chất ức chế sinh học đối với sự phát triển của cơ trơn. Ảnh hưởng của NO đối với sự phát triển cơ trơn thành mạch qua trung gian của cGMP. Ngoài việc ức chế sự phát triển của cơ trơn, NO cũng có thể thúc đẩy quá trình apoptosis.

– Tăng sinh tế bào nội mô: Trong khi NO và các chất kích hoạt GMP vòng khác ức chế sự phát triển của cơ trơn mạch máu, chúng không làm thay đổi tốc độ phát triển của tế bào nội mô. NO có xu hướng giảm thiểu sự kết dính tiểu cầu và tăng sinh cơ trơn mạch máu trong khu vực, nhưng sẽ không cản trở sự tăng sinh tế bào nội mô.

Tân sinh mạch máu bao gồm một số bước riêng biệt

+ Tăng tính thấm thành mạch và làm tan liên kết giữa nội mô và màng đáy

+ Di chuyển và gắn lại các tế bào nội mô

+ Sự tăng sinh và di cư của các tế bào nội mô và hình thành ống, là cấu trúc mạch máu thô sơ.

Có một mối quan hệ chặt chẽ giữa việc giải phóng NO và điều chỉnh sự tăng trưởng và phát triển của mạch máu. Chất P và các yếu tố tăng trưởng như yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu (VEGF) và yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF), tất cả đều kích thích giải phóng NO, tạo thành mạch mới; tăng tính thấm, di chuyển và tăng sinh các tế bào nội mô.

• Chức năng NO ở cơ quan khác

Vai trò NO trên hệ sinh sản

– Trong hệ thống sinh sản nữ, NO ảnh hưởng đến các quá trình sinh sản kế tiếp, như sự phát triển của nang trứng, sự trưởng thành của tế bào trứng, sự rụng trứng, sự thoái hóa của hoàng thể, quá trình thụ tinh, cấy phôi, duy trì thai kỳ, điều hòa quá trình sinh nở và điều hòa chu kỳ kinh nguyệt/động dục.

– Trong hệ thống sinh sản của nam giới, NO ảnh hưởng đến các quá trình sinh sản tiến triển, chẳng hạn như quá trình sinh tinh, trưởng thành và chức năng của tinh trùng.

4. NO với chức năng nội mạc mạch máu và liên quan xơ vữa động mạch

• Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu

Tăng trương lực vận mạch ở động mạch vành bị xơ vữa một phần do rối loạn chức năng nội mô; tuy nhiên, endothelin-1 cũng góp phần vào phản ứng co mạch quá mức. Sử dụng một chất đối kháng thụ thể endothelin tạo ra sự giãn nở đáng kể ở các động mạch bị xơ vữa, đặc biệt là ở các mạch máu, cho thấy endothelin góp phần đáng kể vào trương lực mạch ở các động mạch xơ vữa (74 so với 39% ở động mạch bình thường).

Rối loạn chức năng nội mạch

Rối loạn chức năng là sự mất cân bằng trong sản xuất và tiêu thụ nitric oxide (NO). Hậu quả chính là động mạch không thể giãn ra đúng cách. Biểu hiện lâm sàng chính của rối loạn chức năng nội mô trong tuần hoàn mạch vành là thiếu máu cục bộ cơ tim. Khi giãn mạch qua trung gian NO bị tổn hại, đáp ứng giãn mạch được cho là tạo điều kiện thuận lợi bởi các yếu tố có nguồn gốc từ cytochrom, peptide lợi tiểu natri, prostacyclin và các sản phẩm khác của đồng dạng cyclooxygenase.

Ngoài ra, rối loạn chức năng nội mô tạo điều kiện thuận lợi cho sự hoạt hóa và kết dính tiểu cầu cùng với bạch cầu, cũng như sự hoạt hóa của các cytokine làm tăng tính thấm thành mạch đối với các lipoprotein bị oxy hóa và các chất trung gian gây viêm. Hậu quả cuối cùng dẫn đến tổn thương cấu trúc cơ trơn của thành động mạch, tăng sinh tế bào và hình thành mảng xơ vữa động mạch.

• Rối loạn tổng hợp NO

Chuyển hóa nitric oxide bất thường, gây rối loạn chức năng nội mô do giảm sản xuất và / hoặc tăng tiêu thụ NO, bao gồm:

– Tình trạng căng thẳng (stress) oxy hóa và tình trạng viêm dẫn đến chuyển hóa NO bất thường (sinh khả dụng, sử dụng / đáp ứng, sản xuất, giải phóng và suy thoái), có thể trầm trọng hơn với các tình trạng khác (lạnh, căng thẳng tinh thần, tức giận) gây co mạch toàn thể. Tăng căng thẳng oxy hóa được đặc trưng bởi sự gia tăng có thể đo lường được các loại oxy phản ứng (ROS), có thể là kết quả của việc suy giảm tổng hợp NO, giảm hấp thu L-arginine, tăng cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp bị oxy hóa (Ox-LDL), hoặc giảm superoxide dismutase, một enzyme quan trọng trong việc loại bỏ ROS. Tăng lipid máu được biết là làm tăng ROS, làm giảm sinh khả dụng của NO; nó có thể được cải thiện với việc điều chỉnh tăng lipid máu.

– Tetrahydrobiopterin (THB hay BH4) là đồng yếu tố tổng hợp ra nitric oxide nội mô (eNOS), khi giảm THB sẽ làm giảm tổng hợp NO nội mô. Bổ sung dự trữ THB dường như giúp cải thiện rối loạn chức năng nội mô, ngay cả ở những bệnh nhân tăng lipid máu.

Tetrahydrobiopterin (BH4, đôi khi là THB) là đồng yếu tố quan trọng đối với nhiều enzym trong cơ thể, bao gồm cả những enzym liên quan đến sự hình thành oxit nitric (NO) và các chất dẫn truyền thần kinh chính là dopamine, serotonin và epinephrine. BH4 đóng một vai trò quan trọng đối với cả sức khỏe tim mạch và nhận thức. Với vai trò quan trọng này, nhiều người sử dụng các chất bổ sung hỗ trợ mức BH4 và nó thường được thảo luận cùng với một chu trình carbon hoặc folate.

BH4 is a key cofactor for several important enzymes involved in neurotransmitter formation and blood pressure regulation.

– Sự thiếu hụt L-arginine, chất nền của eNOS và đồng yếu tố tetrahydrobiopterin dẫn đến giảm tổng hợp và giải phóng NO.

– Sự bất thường của tín hiệu protein G, dẫn đến giảm hoạt hóa eNOS để đáp ứng với việc kích hoạt thụ thể tế bào nội mô. Ngoài ra, enzym arginase có thể tăng hoạt động sau khi tái tưới máu do thiếu máu cục bộ.

– Tăng dimethylarginine không đối xứng (ADMA), là chất ức chế cạnh tranh nội sinh của NO. ADMA có liên quan đến việc giảm chức năng nội mô cũng như rối loạn cương dương ở những bệnh nhân có nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Hơn nữa, cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp bị oxy hóa  (Ox LDL) có thể làm tăng ADMA, làm tăng thêm các yếu tố nguy cơ đã biết ở bệnh nhân bệnh mạch vành, thậm chí dẫn đến gia tăng các biến cố ở những người được phát hiện có mức ADMA cao.

4.3. Liên quan NO với oxLDL và cơ chế phát triển xơ vữa động mạch

• Mối liên quan giữa NO với oxLDL

Việc duy trì mức sinh lý của oxit nitric (NO) do eNOS tạo ra là một yếu tố quan trọng đối với cân bằng nội mô mạch máu. Mặt khác, NO sản xuất quá mức, do kích hoạt iNOS trong các điều kiện căng thẳng khác nhau, dẫn đến rối loạn chức năng nội mô và ở giai đoạn cuối dẫn đến sự phát triển của chứng xơ vữa động mạch. LDL bị oxy hóa (oxLDL) đại diện cho các chất kích hoạt chính các quá trình sinh học phân tử, đi kèm với rối loạn chức năng nội mô và viêm mạch máu dẫn đến xơ vữa động mạch.

Tóm tắt bằng chứng gần đây cho thấy rằng oxLDL gây ra sự suy giảm đáng kể trong quá trình điều chế của bộ máy eNOS/iNOS, điều chỉnh giảm eNOS thông qua con đường HMGB1-TLR4-Caveolin-1. Mặt khác, oxLDL tăng dẫn đến kích hoạt bền vững thụ thể xác thối LOX-1 và sau đó, kích hoạt NFkB, do đó làm tăng iNOS, dẫn đến stress oxy hóa EC. Cuối cùng, những sự kiện này có liên quan đến việc giảm phản ứng tự thực bào và tăng tốc độ hoại tử do apoptotic EC, kích hoạt sự phát triển xơ vữa động mạch. Kết hợp lại với nhau, thông tin này làm sáng tỏ các cơ chế sinh lý bệnh của suy giảm chức năng EC liên quan đến oxLDL và mở ra những triển vọng mới trong phòng ngừa xơ vữa động mạch.

Các tế bào nội mô (EC) là thành phần chính của lớp trong cùng của thành mạch máu, là một hàng rào tự nhiên, có chức năng duy trì dòng máu tách biệt với các mô ngoài mạch máu. Tính toàn vẹn của nội mô mạch máu là điều kiện tiên quyết quan trọng để điều chỉnh lưu lượng máu trong khu vực và nhiều cơ chế khác góp phần điều chỉnh các phản ứng của mạch máu, bao gồm cả việc ức chế sự phát triển của bệnh xơ vữa động mạch.

Trong số các yếu tố sinh lý bệnh đã được xác định là gây ra rối loạn chức năng nội mô, việc sản xuất quá mức các lipoprotein phân tử thấp bị oxy hóa (oxLDLs) dường như đóng một vai trò quan trọng trong sự phát triển của chứng xơ vữa động mạch. Thật vậy, các nghiên cứu đã chứng minh rằng oxLDL tạo ra các tác động sinh lý bệnh, đặc trưng bởi sự giải phóng các cytokine tiền viêm, biểu hiện quá mức các phân tử kết dính tế bào, protein hóa hướng động đơn nhân-1 và các yếu tố tăng trưởng tế bào cơ trơn (SMC) và suy giảm giãn mạch phụ thuộc vào nội mô. Ngoài ra, rối loạn chức năng tế bào nội mô (Endothelial cells: ECs) do sản xuất quá nhiều oxLDL, dẫn đến kích hoạt mất cân bằng tổng hợp nitric oxide (NOS), tạo điều kiện kích hoạt đồng dạng cảm ứng của enzyme này (iNOS), do đó làm phát triển quá trình viêm trong thành mạch và thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, mặc dù có bằng chứng rõ ràng cho thấy rằng sự điều biến mất cân bằng của eNOS/iNOS bắt nguồn từ việc sản xuất oxLDL cao ở bệnh nhân mỡ máu cao và quá trình này là cơ sở cho một số khía cạnh liên quan đến sự tiến triển của xơ vữa động mạch, vẫn chưa rõ ràng cơ chế gây viêm của oxLDL làm suy giảm chức năng nội mô dẫn tới thúc đẩy xơ vữa động mạch.

Dữ liệu nhất quán cho thấy rằng sự giải phóng cơ bản của NO và sự giãn mạch nội mô bị suy giảm trong quá trình phát triển chứng tăng cholesterol máu. Đặc biệt, người ta đã đánh giá rằng sự giải phóng NO cục bộ bị suy giảm ở những bệnh nhân có nồng độ LDL trong huyết thanh lên tới 160 mg/dL. Những bệnh nhân tăng cholesterol máu, nồng độ LOX-1 trong huyết thanh có liên quan đến sự điều hòa mất cân bằng của L-arginine-NO. Việc sản xuất các anion superoxide bởi NADPH oxidase gây giảm sinh khả dụng NO, làm rối loạn điều hòa cân bằng eNOS/iNOS và cuối cùng là rối loạn chức năng nội mô, qua đó thúc đẩy quá trình xơ vữa động mạch. Nồng độ NO giảm, cũng như sự gia tăng của lipoperoxide, có thể điều chỉnh lại hoạt động của iNOS để bù đắp cho khả dụng sinh học của NO bị suy giảm. Mặc dù kích hoạt cơ chế thích ứng này, lipoperoxide vẫn gây tác động bất lợi lên các tế bào nội mô khi cholesterol máu tăng. Thật vậy, sự gia tăng của mỡ máu xấu gây tăng LOX-1, nên dẫn đến rối loạn điều hòa sản xuất NO.

• Cơ chế giải phóng NO và điều hòa NOS

Việc tạo ra NO đại diện cho sản phẩm của quá trình oxy hóa nitơ guanidino cuối cùng của L-arginine, được xúc tác bởi NOS thông qua một quy trình được kiểm soát chặt chẽ. Tổng hợp NO từ L-arginine bởi các isoenzyme NOS xảy ra thông qua sự hình thành chất trung gian, Nω-hydroxy-l-arginine, đến lượt nó, bị oxy hóa thành L-citrulline và NO ở giai đoạn cuối của phản ứng.

Bằng chứng rõ ràng cho thấy oxLDLs (oxidized low-density lipoproteins) tạo ra rối loạn chức năng nội mô sớm. Thật vậy, sự xuất hiện nồng độ cao của oxLDL lưu hành, được tìm thấy ở bệnh nhân tăng mỡ máu cũng như ở những đối tượng mắc hội chứng chuyển hóa, có liên quan đến tình trạng giãn mạch phản ứng thay đổi, biểu hiện ở giai đoạn đầu của rối loạn chức năng nội mô. Cơ chế gây rối loạn chức năng nội mô liên quan đến oxLDL và viêm mô mạch máu vẫn chưa rõ ràng. Các nghiên cứu đã đưa ra giả thuyết rằng oxLDLs có thể ngăn chặn sự giải phóng NO thông qua ức chế trực tiếp hoặc gián tiếp eNOS, do đó dẫn đến kích hoạt quá mức iNOS và các tác động độc hại tiếp theo do phản ứng của NO với các anion superoxide, tạo ra peroxynitrite gây tổn thương nội mạc động mạch.

Tóm lại: oxLDLs làm suy yếu sự cân bằng giữa cấu thành eNOS và yếu tố gây viêm iNOS trong tế bào nội mô (EC). Điều này xảy ra thông qua biểu hiện nâng cao của Caveolin-1, có thể thông qua HMGB1 và kích hoạt tín hiệu TLR4 sau đó. LOX-1 cũng được tạo ra trực tiếp bởi oxLDL, thúc đẩy sự chuyển vị của NF-kB vào nhân. Điều này ức chế các cơ chế bảo vệ, chẳng hạn như chức năng eNOS và quá trình tự bảo vệ, cuối cùng dẫn đến quá trình chết theo chương trình của EC và sau đó là rối loạn chức năng nội mô.

Homo BQ cung cấp 1000mcg Acid Folic, giúp bảo vệ hệ tim mạch.

Homo BQ giúp ổn định huyết áp, dự phòng đột quỵ não

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Huo Y, Li J, Qin X and et al. Efficacy of folic acid therapy in primary prevention of stroke among adults with hypertension in China: the CSPPT randomized clinical trial. JAMA. 2015 Apr 7;313(13):1325-35. doi: 10.1001/jama.2015.2274.
2. Wang WW, Zhang ZR, He JC, Xie CL. A Meta-Analysis of Folic Acid in Combination with Anti-Hypertension Drugs in Patients with Hypertension and Hyperhomocysteinemia. Front. Pharmacol., 31 August 2017 
3. Stanhewicz AE, Kenney WL. Role of folic acid in nitric oxide bioavailability and vascular endothelial function; Nutr Rev. 2017 Jan;75(1):61-70).
4. Yi X, Zhou Y, Jiang D, Li X, Guo Y, Jiang X. Efficacy of folic acid supplementation on endothelial function and plasma homocysteine concentration in coronary artery disease: A meta-analysis of randomized controlled trials; 2014 May;7(5):1100-1110. Epub 2014 Feb 17).
5. Marc P.McRae. High-dose folic acid supplementation effects on endothelial function and blood pressure in hypertensive patients: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials; J Chiropr Med. 2009 Mar 8(1): 15–24.
6. Pengcheng Xun, Kiang Liu, Catherine M Loria and et al. Folate intake and incidence of hypertension among American young adults: a 20-y follow-up study^1,2,3; Am J Clin Nutr. 2012 May; 95(5): 1023–1030).
7. Zhao M, Wu G, Li Y, Wang X, Hou FF and et al. Meta-analysis of folic acid efficacy trials in stroke prevention: Insight into effect modifiers.  Neurology. 2017 May 9;88(19):1830-1838.
8. Tian T, Yang KQ, Cui JG, Zhou LL. Folic Acid Supplementation for Stroke Prevention in Patients With Cardiovascular Disease. Am J Med Sci. 2017 Oct;354(4):379-387.
9. Yanping Li, Tianyi, Yan Zheng and et al.  Folic Acid Supplementation and the Risk of Cardiovascular Diseases: A Meta‐Analysis of Randomized Controlled Trials; J Am Heart Assoc. 2016 Aug; 5(8): e003768.
10. Wald DS, Law M, Morris JK. Homocysteine and cardiovascular disease: evidence on causality from a meta‐analysis. BMJ. 2002 Nov 23;325(7374):1202.
11. Hoffbrand A.V. and Weir D.G. “The history of folic acid.“, Br J Haematol.2001, 113(3), pp. 579-589.
12. XiaoqingXu, WeiWei, WenboJiang, QingraoSong, and et al. Association of folate intake with cardiovascular-disease mortality and all-cause mortality among people at high risk of cardiovascular-disease. Clinical Nutrition. Volume 41, Issue1, January 2022, Pages 246-254
13. Yixuan Zhang, S. Janssens. Modulating endothelial nitric oxide synthase: a new cardiovascular therapeutic strategy. DOI:10.1152/ ajpheart.01315.2010
14.  Verhaar MC, E. Stroes and T.J. Rabelink. Folates and Cardiovascular Disease. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology.2002;22:6–13
15.  Tran N, Garcia T, Aniqa M, Ali S, Ally A, Nauli SM. Endothelial Nitric Oxide Synthase (eNOS) and the Cardiovascular System: in Physiology and in Disease States. Published: January 04, 2022. DOI: 10.34297/ AJBSR.2022.15.002087
16.  Frank W Sellke, Amir Lerman, Jay Widmer Crea and et al. Coronary artery endothelial dysfunction: Basic concepts. Literature review current through:Oct 2022. | This topic last updated: Aug 15, 2022.
17.  Anthony R. Cyr, MD, PhD,a Lauren V. Huckaby, MD,a Sruti S. Shiva, PhD,b and Brian S. Zuckerbraun. Nitric Oxide and Endothelial Dysfunction. Crit Care Clin. Author manuscript; available in PMC 2022 Apr 18. Crit Care Clin. 2020 Apr; 36(2): 307–321
18.  Micaela Gliozzi, Miriam Scicchitano, Francesca Bosco and et al. Modulation of Nitric Oxide Synthases by Oxidized LDLs: Role in Vascular Inflammation and Atherosclerosis Development. nt J Mol Sci. 2019 Jul; 20(13): 3294. Published online 2019 Jul 4.
19.  Yuxin Luo, Yanbin, Wangdui, Xin Wang and Xu Zhou. Roles of Nitric Oxide in the Regulation of Reproduction: A Review. Front Endocrinol. 2021; 12: 752410.
20.  Sarah Y. Taylor, Hannah M. Dixon, Shobana Yoganayagam, Natalie Price, and Derek Lang. Folic acid modulates eNOS activity via effects on posttranslational modifications and protein–protein interactions.Eur J Pharmacol. 2013 Aug 15; 714(1-3): 193–201. doi: 10.1016/ j.ejphar.2013.05.026
21.  Stroes E.S.G, Van Faassen.E, M. Yo, P. Martasek, P. Boer, R. Govers and T. J. Rabelink. Folic Acid Reverts Dysfunction of Endothelial Nitric Oxide Synthase.  Jun 2000https://doi.org/10.1161/01.RES.86.11.1129 Circulation Research. 2000;86:1129–1134.
22.  Junsei Taira, and Takayuki Ogi. Nitric Oxide Modulation by Folic Acid Fortification. Antioxidants 2020, 9(5), 393.